徐学俊医生的科普号

全面、及时给宝宝接种疫苗是家长送给孩子最好的健康礼物。 宝宝从出生开始，就要接种各类疫苗，尤其是在1周岁内，需要接种的疫苗高达 20 多剂次，本身已经足够宝爸宝妈烧脑，再加上各地五花八门的不科学的管理规定，如不允许同时接种，两种不同类疫苗必须间隔 15 天甚至要求间隔一个月等等，往往会导致宝宝很多疫苗不得不推迟接种，从而让宝宝错失最佳的接种时机。 今天我们就聊聊两种或两种以上的多种疫苗到底能不能同时接种？ 不同种类的疫苗之间如何间隔？ 接种了免疫球蛋白，哪些疫苗需要推迟接种？需要推迟多久？ 为了解答这些问题，我们需要先了解疫苗的分类。 疫苗分类 按抗原活性分：可将疫苗分为【减毒活疫苗】和【灭活疫苗】，部分基因工程类疫苗、裂解、亚单位疫苗、多糖及多糖结合疫苗等不存在活性，可视作灭活疫苗。 按接种途径分：可将疫苗分为【注射疫苗】和【口服疫苗】，此外还有即将获批上市的【鼻喷疫苗】。 按费用承担分：可将疫苗分为【免疫规划疫苗】（即第一类疫苗，又叫免费疫苗）和【非免疫规划疫苗】（即第二类疫苗，又叫自费疫苗）。 一、可以同时接种多种疫苗吗？人体的免疫系统是否负担得起？ 答：可以，几乎所有符合免疫程序的疫苗都可以在不同部位同时接种，双侧大腿前外侧、双上臂三角肌、甚至臀部都是疫苗接种的有效部位，还可以同时口服一剂疫苗。 同时在不同部位接种多种疫苗不会降低疫苗的安全性和有效性。 但 13 价肺炎球菌结合疫苗和脑膜炎球菌结合疫苗Menactra（未在内地获批）同时接种可能存在干扰而影响免疫效果，需要间隔至少 4 周。 很多家长会担心:一次接种多种疫苗,宝宝承受得了吗？ 其实人体的免疫系统非常强悍，一项基于人体每毫升血液中 B 细胞和 T 细胞数量、产生有效抗体浓度所需 B 细胞数、B 细胞倍增时间等诸多条件建立起来的数学模型，计算结果可能惊掉你的下巴：理论上，人体一次可以同时对多达 10 万种的疫苗作出应答，而且这个数字可能还被严重低估了。 在很多国家以及中国的港澳台地区一次同时接种多种疫苗是常态，我国《预防接种工作规范（2016 版）》也明确说明：现阶段的国家免疫规划疫苗均可按照免疫程序或补种原则同时接种，两种及以上注射类疫苗应在不同部位接种。 一次同时接种多种疫苗在科学上有诸多优点：疫苗能够更及时接种、效率更高、去接种门诊的次数更少，由此可以减少交通开支和交通风险，减少宝宝在医院内交叉感染的机会等等。 二、免费疫苗和自费疫苗可以同时接种吗？为什么有些地方要求分开接种？ 答：科学上，免费疫苗和自费疫苗完全可以同时接种。 免费疫苗和自费疫苗在科学本质上没有任何区别，只是在费用负担和管理上有所不同，免费疫苗不是真正的免费，而是政府财政负担疫苗费用，目标人群免费使用。 的确有部分省份要求免费疫苗和自费疫苗分开接种，主要是因为这两类疫苗引起的异常反应补偿(赔偿)费用承担方不同，自费疫苗引起的异常反应由生产企业予以经济赔偿，免费疫苗引起的异常反应由省级财政予以经济补偿。 有些地方要求分开接种是为了更利于判定异常反应的肇事疫苗。 但是实际上疫苗引起的达到补偿（或赔偿）标准的异常反应发生率极低，通常都低于百万分之一。 三、一表不同类疫苗接种间隔 不同类疫苗的接种间隔时间，实际上只有两种注射类减毒活疫苗在未能同时接种的情况下需要间隔至少 28 天，如果间隔时间太近，会影响后接种的减毒活疫苗的免疫应答，降低其免疫效果，但不会降低疫苗的安全性。 1. 无细胞百白破和四价流脑结合疫苗（Menactra，内地无此产品），如未同时接种，则需要间隔至少 4 周。 2. 肺炎球菌结合疫苗和 Menactra 不可同时接种，需要间隔至少 4 周。 四、宝宝因故使用了免疫球蛋白或者含免疫球蛋白的血液制品，应该间隔多长时间接种疫苗？ 肌肉注射或静脉输注免疫球蛋白（包括特异性免疫球蛋白）及血液制品可能会中和部分减毒活疫苗中的病毒抗原，干扰减毒活疫苗在人体内的复制和免疫应答，从而降低减毒活疫苗的免疫效果，免疫球蛋白及血液制品的用量越大，干扰持续的时间和强度就会越大。 但是对灭活疫苗的影响非常有限。 因此，如非特别需要，一般建议使用免疫球蛋白前后的一定时间内尽量避免接种注射类减毒活疫苗。 我国《药典》和部分减毒活疫苗的说明书对免疫球蛋白的间隔规定相对比较粗犷，一般是建议使用免疫球蛋白至少 3 个月才能接种减毒活疫苗，对先接种减毒活疫苗者，间隔多长时间接种免疫球蛋白没有具体规定，见下表。 我国《药典 2015 版》对免疫球蛋白和减毒活疫苗间隔规定 注：《中国特殊健康状态儿童与预防接种专家共识之静脉注射免疫球蛋白和预防接种》对接种免疫球蛋白后再接种含麻疹成分疫苗作出了具体规定：推迟含麻疹成分疫苗的接种至接受大剂量（2 g/kg）静脉注射免疫球蛋白 8～9 个月后。 美国免疫咨询委员会（ACIP）对使用含抗体制品（免疫球蛋白、全血、压积红细胞、血浆和血小板制品等）和疫苗接种的间隔的规定相对更加科学和具体。 美国含抗体制品和疫苗接种间隔建议 例外：黄热病疫苗、轮状病毒疫苗、口服伤寒 Ty21a 疫苗、鼻喷流感减毒活疫苗和带状疱疹疫苗不受抗体制品干扰，可以在含抗体制品使用前后任意间隔时间或同时接种。 美国含抗体制品与接种麻疹疫苗或水痘疫苗的推荐间隔

一、人乳头瘤病毒感染概述 人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。 根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。 前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变（SIL）相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。 常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。 下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。 HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退。 其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。 二、HPV检测方法 目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。 分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。 不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。 其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。 目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。 三、HPV检测的临床应用 3.1 高危型HPV检测用于宫颈癌筛查 目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。 3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查 联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。 （1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。 （2）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。 （3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。 （4）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。 3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用 目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。 对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查；对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。 由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。 选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查；若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。21～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。 3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用 随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会（SGO）以及美国阴道镜及宫颈病理协会（ASCCP）等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。 高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下： （1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。 （2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为3年。 将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点： （1）与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。 （2）HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。 当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。 3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访 宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。 HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。 3.3 评估HPV疫苗的应用效果 目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。 预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。近期，九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。 HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。 四、HPV感染相关疾病的诊断和治疗 4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗 4.1.1 尖锐湿疣的诊断 尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。 病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状、菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软、质脆，表面可有破溃或感染。 50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。 4.1.2 尖锐湿疣的治疗 治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药、经济状况以及医生经验而选择治疗方法。 （1）外生殖器尖锐湿疣 ① 局部药物治疗：可选用下列药物 a. 0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日， 停药4日为1疗程， 可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5ml。此药刺激性小，患者可自行用药。 b. 50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。 c. 5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。 ② 物理或手术治疗： 物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 （2）阴道尖锐湿疣 50%三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。 （3）宫颈尖锐湿疣 治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。 （4）性伴侣的处理 推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。 治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。 4.2 宫颈癌前病变的处理 目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。 4.2.1 CIN1的处理 CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。 目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。 （1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者：建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。 （2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者：如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。 此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。 21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。 4.2.2 CIN2、CIN3的处理 CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。 由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。 为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。 目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2，3。 组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2，3的处理，包括初始处理和治疗后随访。 （1）初始处理： a. 除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。 b. 对于复发的CIN2、CIN3及CIN2，3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2，3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2，3的首选治疗。 （2）治疗后随访： 推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。 切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2，3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。 21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2，3的处理相对保守，需个体化处理。 4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版；2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南。 注：本共识由中华医学会妇产科分会感染协作组成员共同讨论制定。执笔专家：薛凤霞、刘宏图、刘朝晖。

中国首台高端PET研制成功：“生命雷达”让肿瘤1秒现形 近日，记者从山东召开的“2019年超高灵敏度PET和神经影像国际论坛”上获悉，国内首个可让“肿瘤君”秒级现形的“超高灵敏度PET”研制成功。此技术可将PET的数据采集效率提升上百倍，从而使得成像时间从1—10分钟提升到1秒钟，并可得到秒级的四维PET成像。该技术有望打破跨国外企业在同类技术上的垄断。

母婴传播是HBV感染的最主要传播途径。新生儿期感染后，90%以上表现为慢性感染，是家族聚集性HBV感染的主要原因。母婴传播聚集性家族中，感染子代患肝硬化、肝癌风险显著升高，且发病年龄逐代提前。阻断母婴传播可显著降低HBsAg流行率，是降低HBV相关疾病负担的关键。 在乙型肝炎疫苗广泛接种之前，我国HBV母婴传播率约为50%，在HBeAg阳性孕妇中高达72%～91%。新生儿接受乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)后，母婴传播率降至6%，但在HBeAg阳性高病毒载量孕妇中仍高达11%。妊娠期抗病毒治疗进一步显著降低了高病毒载量孕妇的母婴传播，但抗病毒治疗的阈值、药物选择、起始时间和停药时机等问题仍存在诸多争议。 制订符合中国国情、多学科共同参与且结合患者意愿的循证HBV母婴传播防治指南，对规范防治措施、提高我国HBV母婴传播预防水平起到重要的作用。鉴于此，中华医学会感染病学分会遵循国际指南制订方法和步骤，基于当前最佳证据，综合感染科、肝病科和妇产科等多学科专家临床经验，平衡干预措施的利弊，制订本指南，指导HBV母婴传播的防治(图1)。本指南中的证据质量和推荐意见分级采用评估、制订和评价(Grades of Recommendation, Assessment, Development，and Evaluation，GRADE)分级系统，证据质量分为A、B、C和D四个级别，推荐意见分为强推荐(1)和弱推荐(2)两个级别。见表1。 注：HBsAg为乙型肝炎病毒表面抗原；HBV为乙型肝炎病毒；TDF为富马酸替诺福韦二吡呋酯；LdT为替比夫定；HBIG为乙型肝炎免疫球蛋白 ▲图1 乙型肝炎病毒母婴传播防治流程 表1 GRADE证据质量与推荐强度分级 分级 具体描述 证据质量分级 　高(A) 非常有把握：观察值接近真实值 中(B) 对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大 低(C) 对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别 极低(D) 对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别 推荐强度分级 　强(1) 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱(2) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 注：GRADE为评估、制订和评价 推荐意见1：婴儿7～12月龄静脉血检测HBsAg和(或)HBV DNA阳性，可诊断发生母婴传播(1B)。 HBV母婴传播率由于检测标本、时间和诊断标准的不一致而存在明显差异。目前，大多数研究将婴儿6月龄或7月龄HBsAg和(或)HBV DNA阳性作为发生母婴传播的标准，但缺乏系统评价支持。网状meta分析和系统评价结果显示，新生儿出生24 h内静脉血或脐带血HBsAg和(或)HBV DNA阳性率显著高于6月龄、7月龄或12月龄时静脉血检测结果，表明出生时HBsAg和(或)HBV DNA阳性并不能说明发生了母婴传播，可能是母血污染导致的假阳性，或生产时胎盘剥离造成新生儿体内短暂病毒血症，6月龄、7月龄和12月龄3个时间点之间差异无统计学意义，因此建议在完成免疫计划后随访确定是否发生母婴传播。如果超过12月龄首次就诊检测HBsAg和(或)HBV DNA阳性，也应诊断发生了母婴传播。 推荐意见2：HBV DNA≥2×105 IU/mL的孕妇，推荐口服抗病毒药物以阻断母婴传播(1B)；1×104 IU/mL≤HBV DNA

乙肝患者感冒了，能吃药吗？应该吃什么药？ 首先告诉大家，普通感冒在日常生活中比较常见，无需太紧张。普通感冒是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，一般成人每年发生2～4次，儿童每年6～8次。感冒既然是自限性疾病，如果没有并发细菌感染等并发症，病程大概5-7天，即使不服用任何药物，也能痊愈。不管是乙肝患者还是正常人，如果症状不重，不太影响正常生活，不建议服用任何药物。 如果乙肝患者出现高热、咽痛、咳嗽、咳痰等不适，需要及时到医院就诊，由医生帮助判断是否合并细菌感染，是否需要使用抗生素。医生一般会给患者进行血常规、肝功能、胸片等检查，明确病情严重程度，然后决定治疗方案。 如果患者因感冒不适，使用一些中成药、中药汤剂、西药等口服治疗感冒药物，需要注意的是： 1.对于中成药，不能多种感冒中成药物同时使用，因为不同组方的感冒药物里面，可能有相同或者相似的中草药成分，如果集中同时使用，可能会导致重复用药和某种药物成分的过量。一般选择一种药物即可。 2.中药、西药不建议同时使用。因为有些药物看商品名像是中成药，实际是某几种中药成分加西药抗过敏、解热镇痛成分的混合药物，所以如果跟西药同时使用，容易造成某些西药成分过量。而某些西药成分，例如对乙酰氨基酚，如果达到一定剂量，会导致患者出现肝损害，对于乙肝患者影响就更大了。 3.很多人认为中草药是来自大自然的天然成分，无毒，所以感冒以及其他不适时，喜欢找老中医开几副中药方子熬中药喝。而实际上中药也是药，并且跟西药单一成分相比，成分往往更复杂，也可能会有脏器毒性和各种副作用。目前由于使用中药所引起的肝损害日益增多，乙肝患者尤其应该注意避免药物性肝损害，所以如果一定要服中药汤剂，需要跟中医大夫说明病情，避免可能出现的药物性肝损害。 乙肝患者感冒后，应当以清淡易消化食物为主，多喝水，注意营养均衡。不要因为感冒后食欲不佳而进食一些酸、辣等刺激性食物。注意休息，避免劳累进一步诱发免疫力降低，加重病情。 还有一点，非常重要，提醒广大乙肝患者，如果您正在使用口服抗病毒药物，感冒期间不能停药，应按照医嘱定时服用药物。停药有可能会导致病毒反弹和肝功能损害，不利于乙肝的治疗和病情稳定。 最后，对于病情较重的乙肝肝硬化患者，如果出现感冒发热症状，应及时到附近医院就诊，因肝硬化患者病情较复杂、免疫力低下，上呼吸道感染可能会进一步诱发更严重的情况出现，如肺炎、腹腔感染、肝性脑病等严重问题，故需及时就诊。

手足口病、猩红热、急疹、水痘、麻疹...如何区别处理？ 到了夏季，手足口病、猩红热、水痘等病来势汹汹。这些病都要出疹子，该如何区别，又该如何护理呢？今天就一次性讲清！ 手足口病 手足口病的临床表现和特征 01病程 潜伏期 2 ～ 5天，轻症无发热及自觉症状。大多初起有低热、轻咳、流涕，伴有口痛、咽痛、拒食，有的出现恶心甚至呕吐等。口腔黏膜散在疱疹或破溃成浅溃疡，主要发生于舌部、软腭、牙龈和口唇。有时小水疱可融合成较大的疱疹。患儿哭闹、口腔疼痛、拒食，口腔溃疡约 1 周自愈。 02位置 皮疹主要位于手足口、肘膝臀，对称发生。早期为红色斑疹，典型皮损为灰白色沿皮纹分布的椭圆形小水疱，周围有红晕。 不典型皮损为丘疱疹，有时还可见较大水疱。发生部位还可见于腋前后，亦可见全身播散情况。 03特点 皮疹数目不定，几个至数十个不等，不痒，偶有疼痛。皮疹一般 3 ～ 5天消退，无色素沉着，不留瘢痕。轻症者病程 7 ～ 10天，预后良好。 04疱疹性咽峡炎 常高热、咽痛，口腔疱疹大多位于口腔后部和软腭弓及悬雍垂上。疱疹性咽峡炎可单独发生，亦可是手足口病的临床表现之一。 05恢复期 手足口病患儿在恢复期可出现甲分离，无须特殊治疗，但应注意保护指甲，避免甲板剥离。 06重症手足口病 主要由肠道病毒 71 型感染所致，低年龄儿多见。可并发脑膜炎、脑炎或瘫痪。无菌性脑膜炎的表现为患儿发热、恶心、呕吐、头痛、颈部有阻力，腰椎穿刺脑脊液呈病毒性脑膜炎改变。影响脑实质者可出现神志不清、抽搐或瘫痪，可有后遗症。亦可并发肺水肿、心肌炎 ；严重者可死亡。不过重症手足口病病例不到 2%，家长们不用感到惊慌哦。 治疗和护理 手足口病多数为自限性疾病，并不需特殊治疗，一般 1 周左右即可自愈。 01一般治疗 暂时隔离，卧床休息，给予足够的水分及易消化食物，保持皮肤清洁。 02对症治疗 加强口腔护理，用淡盐水漱口。如继发细菌感染，可在医生指导下及早应用敏感抗生素。可口服多种维生素。 03抗病毒治疗 选用利巴韦林、阿昔洛韦、伐昔洛韦等，口服、肌内注射或静脉滴注均可。 04疫苗注射 2016 年上半年，全球首个肠道病毒 71 型灭活疫苗在我国研制成功并正式投入市场，大家可以提前接种手足口病疫苗。 猩红热 猩红热的临床表现及特征 01发热 多为持续性，体温可达 39℃左右，可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状。 02咽峡炎 表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性分泌物，下颌下及颈淋巴结呈非化脓性炎症改变。 03皮疹 发热后 24h 内开始发疹，典型的皮疹为红斑基础上出现均匀分布的弥漫充血性针头大小的丘疹，压之褪色，触之砂纸样感。 典型皮疹一般始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身 ；多数情况下，皮疹于 48小时达高峰，然后按出疹顺序开始消退，2 ～ 3天完全消退，但重者可持续 1 周左右。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明显，可呈片状脱皮，手掌、足跖、指（趾）处可呈套状；而面部、躯干常为糠屑状。 治疗和护理 01一般治疗 急性期卧床休息，呼吸道隔离。 02病原治疗 首选青霉素，连续用药 7天，对青霉素过敏者，可用红霉素、克林霉素。 03对症治疗 若发生感染中毒性休克，要积极补充血容量，纠正酸中毒，给予血管活性药物等。 04通风和消毒 患儿居室要经常通风换气，每天不少于 3 次，每次 15min。患儿使用的食具应煮沸消毒，用过的物品要彻底消毒。 05治疗和隔离患者 患儿应注意卧床休息，进行住院治疗或居家隔离。 水痘 水痘的临床表现和特征 水痘的潜伏期为 12 ～ 21天，平均 14天。前驱期为 1 ～ 2天，此时无症状或症状轻微，如低热或中度发热、头痛、肌痛、关节痛、全身不适、食欲不振、咳嗽等，之后迅速进入发疹期。水痘的发疹期为 1 ～ 6天，初为红色斑疹、丘疹，经数小时发展成水疱，常对称分布。 疱液初透明，数小时后变浑浊，如继发细菌感染则成脓疱。出疹 1 ～ 2天后，疱疹从中央开始干燥结痂，周围红晕消失，再经几日痂皮脱落，一般不留痕迹；继发感染者可能留下轻微凹陷性瘢痕。发疹 2 ～ 3天后，同一部位可见斑疹、丘疹、水疱、结痂同时存在，为“四世同堂”表现。 治疗和护理 01抗病毒治疗 对于皮疹面积较大、病情较重或伴有并发症者，可早期使用阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦等药物，疗程 5 ～ 7天，重症者可延长至 10 ～ 14天。亦可使用干扰素肌内注射，有较好疗效。 02局部治疗 可外涂抗病毒药膏或其他抗生素软膏预防继发感染。 03防治并发症 皮肤感染加用抗菌药物。因脑炎出现脑水肿应脱水治疗。糖皮质激素对水痘病情有影响，一般不宜使用 ；但病程后期水痘已结痂，且并发重症肺炎或者脑炎，中毒症状重，病情危重者可酌情使用，并给予支持治疗。重症水痘可给予静脉注射丙种球蛋白。皮肤瘙痒者外用止痒药物。 04物品不共用 对接触水痘疱液的衣服、被褥、毛巾、敷料、玩具、餐具等，根据情况分别消毒，避免共用。 05勤换衣被 同时还要勤换衣被，保持皮肤清洁。 06保持空气流通 定时开窗，但房间通风时要注意防止患儿受凉。房间尽可能让阳光照射，打开玻璃窗。 麻疹 麻疹的临床表现和特征 01典型麻疹 可分为潜伏期、前驱期、出疹期、恢复期共四期。 潜伏期 约 10 ～ 14天。曾经接触过麻疹患儿或在潜伏期接受被动免疫者，可延至 3 ～ 4 周。在潜伏期内可有轻度体温上升。 前驱期 也称发疹前期，一般为 2 ～ 4天。表现类似上呼吸道感染症状 ：发热、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等 ；麻疹患儿眼症状突出，可见结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线（Stimson 线）；在发疹前 24 ～ 48h 出现麻疹黏膜斑，表现为两颊黏膜及下唇黏膜处直径 0.5 ～ 1.0mm 大小的白色斑点，周围有红晕，1 ～ 2天 内迅速增多，可融合成片。 出疹期 持续 3 ～ 5天，一般为发病后 4 ～ 5天，当卡他症状和全身中毒症状达高峰时出现皮疹，最初于耳后、发际，渐次自面部、颈、躯干及四肢从上往下蔓延，最后可达掌跖，2 ～ 3天遍及全身。皮疹初为淡红色斑丘疹，稀疏散在，直径 2 ～ 5cm 不等，随皮疹增多，颜色加深，且互相融合成不规则片状，但疹间仍有正常皮肤。 皮疹增多时全身中毒症状加重，体温可达40℃以上。病程中也可出现腹痛、腹泻、呕吐，淋巴结及肝脾大等。 恢复期 出疹 3 ～ 5天 后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同；在无合并症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转，体温减退，皮肤颜色发暗。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7 ～ 10天痊愈。 02不典型麻疹 由于感染者的年龄不同、机体的免疫状态各异，病毒毒力的强弱不一、侵入人体数量的不同以及麻疹疫苗的应用，临床上麻疹的症状变得不十分典型，包括轻型、重型、无皮疹型、出血型和成人型等不典型麻疹。 治疗与护理 01一般治疗 卧床休息，房内保持适当的温度和湿度，经常通风，保持空气新鲜，有畏光症状时房内光线要柔和。多饮水，给予易消化营养丰富的食物。 02对症治疗 发热时宜用物理降温，高热时可用小剂量退热剂；烦躁时可适当给予苯巴比妥等镇静剂 ；剧咳时用镇咳祛痰剂 ；继发细菌感染可给抗生素。 03并发症治疗 ①肺炎 ：轻者对症支持治疗，疑有细菌感染者可选用抗生素，重者可短期使用糖皮质激素并辅以必要的支持疗法。 ②喉炎 ：镇静、吸氧、雾化等，宜选用 1 ～ 2 种敏感抗生素，严重者应用糖皮质激素，喉梗阻进展迅速者应考虑气管切开。 04通风避光 注意开窗通气，保持卧室空气流通，温度、湿度适宜，避免直接吹风受寒和过强阳光刺激。 05注意饮食 注意为患儿补充水分，饮食应清淡、易消化，出疹期忌油腻辛辣之品。 06保持清洁 注意保持患儿眼睛、鼻腔、口腔、皮肤的清洁卫生。 07接种疫苗 接触麻疹5天内，注射麻疹免疫球蛋白或胎盘球蛋白预防麻疹发病或减轻症状。 幼儿急疹 临床表现和特征 01症状、体征 ①潜伏期为 1 ～ 2 周，平均 10天左右。特点为突然高热，3 ～ 5天后体温恢复正常，同时皮肤出现玫瑰色斑丘疹，持续 1 ～ 2天天后消退，不留任何痕迹。 ②皮疹通常先发生于颈部和躯干，以后逐渐蔓延至上臂和下肢，面部、肘膝以下及掌跖等部位多无皮疹。 ③患儿除食欲不振外，一般精神状态无明显变化，少数可出现嗜睡、恶心、呕吐甚至热性痉挛等。 治疗与护理 本病预后良好，可自愈，轻型仅需对症治疗。 ● 高热时多饮水并给予易消化食物，适当给予退热药以防止惊厥。 ● 发生惊厥时可予苯巴比妥或地西泮等镇静剂。腹泻可给予助消化、止泻药。 ● 但对于免疫受损的婴幼儿或严重病例，则需抗病毒治疗，可试用更昔洛韦等治疗。

典型病历 老张刚过50岁，十年前被查出乙肝病毒感染“小三阳”，后被诊断为慢性乙型肝炎，遵医嘱应用抗病毒药物也有七、八年了。每次复查肝功能、病毒载量都很正常。为了巩固这些来之不易的成果，他把爱好多年的烟、酒习俗都戒掉了，每逢酒宴应酬，要么借故推辞，要么以茶代酒敬陪末座。服药的前几年，还能很守时地每三个月到医院复诊一次。久而久之，见检查结果一直很好，近两年便有所松懈，觉得只要每天坚持吃药就好了，将每年一次的单位免费体检当做肝病专科的复诊。然而，上月单位体检做B超显示他的肝右叶有一个2×3cm的低密度阴影，随之做CT确诊为肝癌，甲胎蛋白也飙升到了800ng/ml。由此，老张大惑不解：不是说乙肝病毒是致癌的元凶，抗病毒治疗可以预防肝细胞癌变的发生吗？我服药效果那么好，怎么还会得肝癌呢？ 目前的医学研究结果证实，肝癌发生的重要诱因为酒精、黄曲霉毒素和嗜肝病毒感染。我国主要为后者，尤其是HBV和HCV这两种病毒。从广义的流行病学层面而言，控制、治愈这些感染可以大大减少肝细胞基因突变的发生率，使“慢性肝炎→肝硬化→肝癌”三部曲的梦魇得以终止或延缓。但万事并非绝对，具体到每一个感染者的单一个体而言，虽然病毒控制得很好，甚至已临床治愈，包括停用抗病毒药物多年和重新步入健康群体的病例，每年仍有少数人发生肝癌，有的还因之死亡，最终未能逃脱“癌”的宿命。相对于未被病毒感染者而言，患过乙、丙型肝炎的治愈群体，一生中发生肝癌的可能性依然远远高于前者，这已被无数的临床研究和流行病学调查所证实。 1.目前乙型肝炎抗病毒治疗的局限性 随着直接抗病毒药物的不断问世，HCV感染实现了真正意义上的治愈，而同为威胁肝脏健康的另一元凶HBV，其控制药物的研发依然长路漫漫。目前临床广为应用的替诺福韦、恩替卡韦，其抗HBV效果虽优于最早应用的拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定，但仍未摆脱病毒耐药和不能清除肝细胞内乙肝病毒cccDNA的窠臼，即这些药物只能在服药期间控制HBV DNA复制，改善肝细胞的炎症，即使各项检查指标恢复得很好，停药或机体免疫功能降低后复发的风险依然存在。乙肝患者即便痊愈，其血液和肝脏依然不能作为供体提供给其他人使用，同样，乙肝肝硬化患者即使血液中HBsAg、HBV DNA长期阴性，早就没有了HBV存在的痕迹，如移植接受了健康人的肝脏之后，仍需加用抗病毒药物，以防体内残余或休眠的cccDNA“死灰复燃”，再次为虐。因此，HBV感染的治疗需按高血压、糖尿病这样的“慢性病”来对待，坚持长期治疗，绝非数个朝夕。 其次，我国的HBV感染多为母婴传播而来，在婴儿呱呱坠地时HBV已与这个幼小的生命“不期而遇”并在肝脏里“赖”着不走，因先于机体的免疫系统成熟发育而存在，伴随着身体的成长过程，易被机体误判为友，从而逃逸了免疫监视与免疫清除这些与生俱来的人体自保功能，免疫系统对HBV泛滥视而不见，即所谓“免疫耐受”。HBV进入肝细胞后，可很快形成一种环状闭合的双链cccDNA，成为HBV复制的模板，不仅难以清除，且成为新的种子不断生根发芽、繁衍后代，推陈出新的为恶下去。 依目前的治疗手段，即使不再有后续的cccDNA产生，感染者原来的“存货”也需要长达14~15年的时间才能被耗竭干净。故患者实际的服药时间可能需要更久甚至终身，如果过早中断用药，HBV可能再次复活。HBV还非常易于产生变异，变异后的病毒不仅对原来敏感的药物耐药，还可逃脱人体免疫系统的识别，藏在肝细胞深处继续为非作歹。这些cccDNA只要存在，就随时有诱导肝细胞发生基因突变，导致恶性肿瘤细胞产生的可能。药物治疗后HBV的抑制只是大幅度地减少了这种突变的产生机率，并非能完全杜绝少数肝细胞潜隐性地恶变成癌。 2.肝脏病变的潜隐性 肝脏作为人体最大的腺体，功能众多、管道丰富，除有肝动脉、肝静脉、门静脉三套血管系统外，还有各级胆管、淋巴管。肝内仅有内脏神经支配，缺乏感觉神经纤维，因此被称为沉默的器官。 当出现炎症或肿瘤后，除非进展迅速或肿瘤巨大压迫到腹腔神经，一般很少人有定位准确的疼痛感觉或其它典型症状，且因为肝组织的血供和淋巴丰富，即使肿瘤很小，也可能很早或很快地发生它处脏器的癌细胞转移，成为不能完整切除和复发，甚至恶化致命的重要因素。许多人常常是癌块已生长到惊人程度而不自知，有的甚至是在做其它检查或发现远处转移病灶时才被追踪到原发部位。 另外，胃肠道、胰、胆、肾脏甚至肋骨、脊椎等邻近肝脏部位组织的病变或功能紊乱引起的牵涉性疼痛或放射性疼痛也可以表现为肝区的不适，临床常见很多敏感性高的乙肝患者觉得自己症状很重，但做了各种检查却无阳性发现，由此背负上了“疑似癌”的思想包袱而郁郁寡欢。 3.目前检查手段的有限性 迄今诊断肝脏疾病常用的检测手段，如肝功能、血生化、免疫及B超、CT、磁共振等影像学甚至以甲胎蛋白为代表的一系列肿瘤标记物的检查，都有各自的局限性和约束条件，远非人们期待的那种火眼金睛，一下子就能把自己身体内的所有病变查个透彻。如B超仅能发现0.5～1cm以上的结节或肿物，少数有经验的B超医师可以发现

迄今为止，生成卵子或精子的唯一方法是通过卵巢和睾丸。但是在不远的将来，可以用身体任何细胞制造出这些生殖细胞，即配子。 这一最新技术被称为体外配子发生(IVG)技术，应用这一技术有望实现用肌肉细胞、肝脏细胞或血细胞等“制造婴儿”。这不是科幻故事了！ 到目前为止，该方法已经在小鼠动物模型上成功实现了，尚未在人身上试验过。为了防患于未然，我们应该开始讨论该重大伦理和法规监管问题了。 不要像应用基因编辑技术那样，生米做成熟饭，“基因编辑双胞胎婴儿”出生了，才意识到伦理和安全还没讨论呢。 IVG的原理：几乎任何组织或器官细胞都可以被反向改造成为诱导多能干细胞。这些干细胞进而又可以发育成为任何一种细胞，包括人的卵细胞或精子细胞。 为什么会有这样的需求？ 首先，对于许多家庭和个人来说，由于生殖细胞衰竭或癌症治疗导致不孕症，会令人情绪崩溃和沮丧。另外，对于更年期提前的女性来说，这也是解决问题的方案之一。 IVG技术的诞生将带来一系列令人惊叹的强大生殖潜力。在一对同性女性夫妻之间中，一方的皮肤细胞可以转化为精子细胞，让另一方的卵子受精。创造这样一个婴儿不需要男人。反之亦然。 “可以想象未来5-10年，人类即将进入一个颠覆异性生育技术的时代。。。 究竟是科学，还是科学家误入了歧途？现在下结论真有些为时过早。” 婴儿出生时使用线粒体替代技术，通常被称为三亲婴儿。去年，同性父母小鼠生下小鼠的信息在网上疯传。IVG技术的应用对那些合法化同性恋夫妻来讲是再及时不过的科技进步了。 人们在不断深入探究生殖科学新兴领域，这的确是一件好事。但迄今为止，它仍然没有得到应有的关注。 日前，在《分子医学趋势》上刊发了一篇文章，IVG专家们呼吁：现在是时候加强公众参与、调查、评论和辩论如何应用该项技术。公众和监管机构需要考虑这项技术所带来的伦理问题，需要积极准备好。 与其他辅助生殖技术一样，IVG可能会引发激烈的法律和伦理争议。但其中一些技术与早期技术有所不同。早期技术是从个体睾丸和卵巢制造精子和卵子开始。而IVG产生的生殖细胞，是从任何人现有的细胞中均可最终获得胚胎。 未来的父母可能会用这种方式储备后代“胚胎”，选择性植入一些特定的胚胎，这种可能性会让很多人感到不安。 但是，法规是否限制一个人用自己的干细胞制造胚胎吗？通过IVG产生的胚胎与通过现有的生育技术或传统生育方式产生的胚胎，是否应该得到相同的待遇？ 从来没有遇到过的伦理问题 当IVG与植入前基因筛查和基因编辑技术相结合时，这个问题将变得更加棘手。 夫妻，甚至个人，原则上可以创造数百个胚胎，并使用基因编辑技术来编辑出“最佳”胚胎。有些人可能会将这种胚胎养殖视为未来优生学的一种形式，认为某些生命比其他生命更有价值。 一些生物伦理学家担心，这种可能性将把人类最终引入歧途。《趋势》杂志刊文评述，这是“一种对掌控的不正常渴望，以及人类的完美主义”。在这种欲望中，生殖变成了制造。 无法回答的问题是：那些多余的胚胎怎么办？是否出现胚胎“商品化”，类似现在出售精子和卵子现象（免费捐献已经不多见了！）。 IVG还将引发一种不知情的非自愿亲子关系危机。也被称为“名人情节”。这种情况下，配子是由从一个毫不知情的人身上秘密取出的细胞产生的。这些“捐赠者”在法律上会被视作父母吗？国家是否能防止未经授权的情况下被迫为人父母吗？ 围绕着干细胞衍生人类配子的医学伦理、社会道德、监管法律等一系列问题将会是一个巨大的海啸，不仅需要专家学者参与讨论，更需要社会民众的参与和思考。 我们每个人都将成为人类未来生育的相关者，现在应当开始思考这项新技术的应用和后果了。否则某些人的遗传基因将被迫“消失”了。

节食、运动、手术、代餐包，哪个才是减肥的正确姿势？这份瘦身秘籍送给你 “体重快三百斤了，在新的一年，我立志跑步减肥！这样做可行吗？” “我今年已经70岁了，发现自己得了糖尿病，现在开始减肥来得及吗？” “去年成功减重20斤，今年全反弹回去了，我是不是再也瘦不下来了？” 减肥路上，大家都遭遇很多困惑。本期我们就系统讲讲！ 减重目标你们不一样 减肥这件事，最重要的就是个体化。减肥的最终目标不仅仅是为了美观，更是为了身体健康及养成健康的生活方式，最终获得最佳的生活质量和最长的寿命。因此，对于上到70岁的老人，下到学龄前儿童，合并不同的疾病，基础体重不同，其减重的目标都不一样。 到底减多少有标准 举一个典型的例子，一位50岁的女性刚刚发现患上2型糖尿病，体重78公斤，医生希望她减掉多少体重呢？根据2016年美国内分泌医师协会的指南，她至少应该减掉5%~15%的体重，也就是3.9公斤~11.7公斤，这样能降低血糖、减少降糖药物的使用种类和剂量。同样，对于血脂异常、高血压的患者，指南也建议减重目标定在基础体重的5%~15%及以上，以达到降低甘油三酯、低密度脂蛋白或血压，减少降脂或降压药物的使用种类和剂量的效果。此外，对于糖尿病前期患者，虽然没有达到糖尿病诊断标准，但血糖已经超出正常范围，建议他们减掉10%的体重，以达到预防2型糖尿病的目的。 对于脂肪肝患者，我们常建议减重5%以上。但当出现转氨酶升高，也就是从单纯性脂肪肝进展到脂肪性肝炎的时候，则需要减轻10%~40%的体重。这类患者一旦出现转氨酶升高，5~10年出现肝硬化的风险就会显著升高，减重有助于控制肝内炎症反应和纤维化，这是至关重要的一种治疗方法。 多囊卵巢综合征是女性肥胖患者中常见的一种综合征，以月经紊乱为主要表现，建议患者减重5％~15%，且在减重过程中增加肌肉力量训练，以改善胰岛素抵抗，使月经规律化，促进正常排卵。 体脂率最需被关注 现在不少女性的身材看着还不错，体重也就50多公斤，饮食不规律，喜欢喝饮料、吃火锅，不运动，感觉自己胖了，猛饿几天体重就能回来。她们的身材标准吗？这里要向大家强调一个概念，就是体脂率。是否拥有一个健康的身体，除了体重和体重指数外，还需要关注体脂率（脂肪占身体总重量的百分比）。男性大于25%、女性大于33%即可定义为肥胖，需要减脂；对于健康人来说，男性体脂率最好维持在12%~20％，女性在20%~30%。正在减重的人也应关注自己的体脂率，评估一下减重方法是否科学，流失的是肌肉还是脂肪组织。如果流失肌肉为主，就一定要加强运动，尤其是抗阻运动（如举铁等无氧运动）。 肥胖的老年人常常受到骨关节炎的困扰。对于老年肥胖患者合并骨关节炎，尤其是双膝骨关节炎，膝关节承受较大的压力，建议减轻5%~10%以上体重，同时辅以运动锻炼，增加膝关节周围的肌肉强度，达到保护关节的目的。 然而，超过60周岁的人群在减重过程中常出现肌肉的流失。我们常常看到年龄较大的患者非常开心来复诊，说自己成功减重，减了10斤，但一做身体成分分析，发现这10斤里面8斤都是肌肉，四肢细了，肚子却没下去，这是我们比较担心的现象。减重的目的是减去多余的脂肪组织，保留对身体和关节都有益处的肌肉。对于这类情况，建议他们勤测体脂率。在肾功能允许的情况下，加强蛋白质摄入，即瘦肉（尤其推荐鸡胸肉和牛腱）、蛋、无糖奶或脱脂奶，多做抗阻运动。不建议年龄较大的减重者过度节食，应以调节饮食结构为主。 减重手术 不是想做就能做 什么是减重手术？ 说起减重手术，很多人的第一反应就是“抽脂”。实际上，二者是完全不同的。抽脂术属于整形美容外科体形雕塑手术中的一种，原理是通过负压吸引的方式把脂肪吸出来，以达到局部迅速瘦体的目的。吸脂术优点在于效果立竿见影，但是存在反弹快、需多次手术、抽脂不均等问题。而减重手术可以通过改变食物摄入、吸收途径，纠正肥胖患者体内代谢紊乱，只需一次手术，能够均匀减肥，有效缓解甚至根治肥胖相关的高血压、糖尿病、高脂血症等多种慢性代谢性疾病。 减重手术又称代谢手术，是目前最有效的减重方式之一。现阶段减重手术的术式主要包括可调节胃绑带术、垂直袖状胃切除术、胃旁路术、十二指肠空肠旁路术、胆胰分流术。胃绑带术和垂直袖状胃切除术主要是通过限制胃容量，减少进食，使体重减轻；而其余几种术式主要通过改变胃肠结构，从而改变食物流经胃肠的途径，影响食物吸收，达到减重的效果。 有证据表明，减重手术后的患者体内瘦素、GLP-1等多种激素水平较术前有明显的变化，除了通过“物理方法”直接减少热量摄入外，减重手术还可改善肥胖患者体内激素水平，从而达到长期维持体重的效果，并且可以通过改善胰岛素抵抗、改变消化道激素水平等机制缓解甚至治愈2型糖尿病等多种代谢相关疾病。 适应证很严格吗？ 究竟什么样的情况，适合通过手术减重呢？首先要了解一个概念——BMI，即身体质量指数（简称体重指数），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字。目前，BMI是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。在我国，BMI正常范围是18.5~23.9kg/m2，≥24kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖，≥40kg/m2为严重肥胖。 代谢手术适应证大致如下：BMI＞40kg/m2或BMI≥30kg/m2且存在肥胖相关并发症的成年人，特别是想减重，但通过生活干预等方式无法达到减重目的的人群，可建议手术减重。此外，存在2型糖尿病的肥胖患者，BMI指标可以放得更宽。BMI≥32.5kg/m2的2型糖尿病患者，可以积极考虑手术；BMI在27.5~32.5kg/m2的2型糖尿病患者，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖的，也可考虑手术。但年龄超过65岁，就不建议做代谢手术了。 体重容易反弹吗？ 自从腹腔镜减重手术问世以来，减重手术已成为一种安全性较高的微创手术，但仍可能出现消化道出血、胃食管反流等手术并发症。此外，由于营养物质摄入减少，可能会出现脱发、贫血、低血糖等远期营养和微量元素缺乏导致的并发症，需长期补充维生素及其他营养素，甚至咨询有经验的营养师进行个体化营养管理。 术后反弹是大家非常关注的问题。在干预生活方式减重、药物减重、手术减重等方法中，手术减重反弹概率最小，但并不能100%避免。减重手术后体重反弹可能是激素和代谢改变、手术失败、营养不依从、心理健康问题以及缺乏体力活动的结果。因此，术后维持健康的生活方式依旧是很重要的。 代餐减肥？没那么好 几乎所有来减重门诊的朋友都会问，我在朋友圈/某宝上看到的一些“不打针、不吃药、不运动、不节食，而且还不反弹”的减肥产品，它们靠谱吗？在这里跟大家强调一下：所有不通过饮食和运动的减重方式都是不靠谱的。 减重期间的饮食安排，总的原则是在控制总能量的同时，保证各种营养素的合理摄入。代餐由于成分稳定，能量及各种营养素含量准确，使用方便，因而受到减重者的关注。对于网售代餐产品，我们应根据需要合理选用。 代餐是取代饮食中的一餐或几餐的一类食品。我国目前无关于代餐的强制标准，不同种类的代餐营养成分相差很大。单从营养成分来看，代餐可分为全营养代餐和非全营养代餐两大类。全营养代餐的各种营养素种类齐全、含量均衡，可作为单一营养来源满足减重人群对能量及各种营养素的需要。而非全营养代餐主要指一些营养成分相对单一的产品，如各种蛋白粉、膳食纤维粉、果蔬谷物餐包等，在减重时可根据需要作为某类食物的补充或替代。不适用于作为单一营养来源。 那么，如何确定某一代餐是全营养型还是非全营养型呢？首先，要看看代餐的说明。全营养代餐通常会有“全营养素”或“可作为全营养支持”的标注。第二，可参考营养成分表。我们能够买到的几乎所有预包装食品上面都被强制标注营养成分表，内容包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、钠含量。通常全营养代餐除了强制标注的营养成分外，同时也会标注出非强制标注的内容，包括维生素、矿物质及其他微量元素的含量。 举个例子，某一品牌营养粉外包装显示“全营养素”，其营养成分表显示：每100克含有能量1849千焦（1千卡=4.184千焦）。蛋白质供能比为20%，脂肪供能比为30%，碳水化合物供能比为50%。同时标注了各种维生素及矿物质的含量，其种类齐全，比例合适，说明此营养粉可作为全营养代餐。一袋代餐粉35克，其能量就是1849/4.184×35/100＝154.7千卡。通常在减重时，女性每日能量在1200千卡~1500千卡，男性1500千卡~1800千卡。如果采用此代餐粉替代全天的食物来源，每天女性可用8~10袋，男性可用10~12袋。如果只替代某一餐，可以根据每餐的能量计算对应的代餐量。 非全营养代餐的营养素相对单一，不能作为全天的唯一食物来源，只能作为某一类食物的补充或替代。如在减重时，为了减少肌肉的衰减，或素食者优质蛋白质摄入不足，在控制总能量的前提下要保证蛋白质的摄入，可选用蛋白粉作为优质蛋白质的补充或食物替代。同样，为了增加饱腹感，改善肠道功能，缓解便秘等症状，可以选用膳食纤维粉作为补充。 总之，代餐可以根据治疗的需求，通过有针对性的替换、补充等方式，实现普通饮食难以达到的治疗效果。但在减重过程中，若长期不合理的使用非全营养素代餐，不注重各类营养素的均衡摄入，会造成营养失衡，甚至出现便秘、脱发、缺铁性贫血、低蛋白血症等营养不良症状。所以，网上的各种代餐及瘦瘦包在减重时能不能用、怎么用，答案就非常清楚了。1.看产品说明，参考营养成分表，营养是否全面均衡。2.详细了解其用法和用量，由营养师为您量身制定方案。3.不要轻易选择那些没有任何营养标签的代餐。 运动减重奥秘在这里 世界上的运动种类千千万，并不是每种运动方案都适合减重人群的。下面介绍一下运动减重的几个原则。 1 先做抗阻肌力训练，再做有氧运动。 所谓有氧运动是指持续的运用大肌肉群，使肌肉细胞通过有氧代谢提供能量的运动。常见的有氧运动包括游泳、慢跑、快走、各种球类运动、骑车等，可以在家做的有氧运动包括在家用瑜伽垫上做一些开合跳、勾腿跳、健身操，甚至做家务、逛商场也是一种低强度的有氧运动。 抗阻肌力训练属于无氧运动，是锻炼局部肌肉群，使局部肌肉组织通过无氧代谢提供能量的运动。它以该肌肉群出现酸痛感为特点，最常见的就是去健身房“举铁”，在家完成的一些较低强度的抗阻训练包括弹力带拉伸运动、深蹲、平板支撑等。 运动减重建议主张抗阻结合有氧，两者并重；先做抗阻，再做有氧，以每种运动20分钟~30分钟为宜。每周3~5次，可以有不连续的两天作为休息日，运动的具体内容可以根据自身情况调整。为什么这样安排呢？因为抗阻运动的目的是增加肌肉容积，简单说就是长肌肉，肌肉容积增加能够增加身体对胰岛素的敏感性，对糖尿病和糖尿病前期患者都有好处。此外，还能增加基础代谢率，防止体重反弹。有氧运动的作用是消耗能量、燃烧脂肪组织，对减脂至关重要。 2 运动讲究个体化。 对于体重特别大的人群来说，不建议做跳绳、跑步、爬山这些运动，因为非常容易损害膝关节。游泳可以作为一种高强度的对膝关节没有损伤的有氧运动；对于不会游泳者，广播操和快步走是不错的选择。 对于年龄比较大、有减重需求的人群来说，更提倡运动而不是节食。因为相对于年轻人，老年人的肌肉蛋白质更容易流失，所以抗阻运动就非常重要了。感到微微出汗、肌肉微微酸痛为较合适的运动强度。如果患有腰腿痛等骨关节疾病，要避免增加关节负荷的运动，建议在专业康复医生的指导下进行运动。 3 循序渐进，逐渐加量。 为了避免对肌肉和关节造成损伤，可以从较轻强度、较小难度的运动开始，几周或者是一个月后逐渐增加运动频率、时间和强度。此外，不要空腹做运动，合并糖尿病的患者还要注意注射胰岛素或口服降糖药物和运动的时机。推荐在餐后一个小时开始运动，对于消耗热量、降低餐后血糖都有一定好处。运动时应随身携带一些快速升糖的食物，一旦运动中或运动后出现大汗、心慌等低血糖症状，应立即服用。糖尿病患者运动前后应监测血糖，以确定合适的运动量。 瘦了之后怎么保持住 自4年前我院减重门诊开设以来，绝大多数按照科学方案减重的胖友在3~6个月都获得了10%及以上的减重成果。而在随访过程中，我们发现有一些人出现了体重反弹。这里为如何避免体重反弹，更有效地维持健康体重，提几点建议。 良好的依从性 在减重过程中，大家会逐渐养成科学的饮食和运动习惯，并在这种生活方式中获得了好身材的正反馈。但随着时间的推移，我们往往会放松对自己的要求，逐渐向不健康的饮食倾斜，甚至减少运动频率，而一旦回到过去，再把健康的生活方式捡起来就很难了。 很多胖友由于遗传因素，获得好身材本来就要付出更大的努力。为了维持体重，我们可以恢复一部分能量摄入，以保持摄入与消耗间的能量平衡，但完全放弃运动、恢复不健康的饮食方式，肯定会出现反弹的。除了坚定观念，减重门诊定期随访、家人和朋友的督促也是保证依从性的有效方式。慢慢让饮食和运动成为我们的长期习惯，有意识地去约束和管理自我，也是至关重要的。 合理的减重方式 合理的减重方式可以事半功倍，也就是说饮食和运动两手都要抓、都要硬。常常看食物的营养含量表，并学会正确估算食物热量，在减重过程和长期维持中有着重要的意义。肥胖者在向医生汇报自己的饮食和运动情况时，经常会高估运动量、低估饮食摄入量，要学会较准确地估计自己的能量摄入和消耗，不能单纯以饥饿程度、疲劳程度等去衡量。一些饮食和运动软件有助于快速掌握估算技巧，比如“薄荷”和“食物库”就是肥胖人群常用的App。 同时，谨记物极必反。多数研究认为，减重5%~10%的靶目标是可以实现并长期维持的；短期内通过完全断食的极端减重方法，不仅会造成极高的反弹率，对身体也是有害的。 通过以上方式，仍有部分人群进入减重瓶颈期，此时短期应用一些减重药物可帮助重拾信心。比如在控制不住自己、亟需一顿火锅改善心情，或者老板要求应酬必须吃馆子前，可以吃一粒奥利司他（目前我国食品药品监督管理总局唯一批准用于减重的口服药），帮助抑制本餐油脂吸收。因此，合理的减重方式需要饮食与运动相结合，必要时用药物作辅助，循序渐进、程度得当、持之以恒，才能更健康、有效地维持适宜的体重。 适宜的减重环境 一个人所处的环境对他的行为模式有重要影响。每天身边摆一堆高能量食物，或者时不时逛超市、去快餐店，有一群带着你肆意吃喝长膘的朋友，就很难抵制诱惑，做到“出淤泥而不染”。若身边是一群健康饮食、规律运动的伙伴，看到别人的腹肌、马甲线，看到一个和你一样体重的大胖子在你眼皮底下摇身一变成了瘦子，你很难不为之动容。我们减重门诊还组织胖友成立了微信群，它就起到了积极的作用。每个人可以晒自己的饮食、运动照片，那些成功的典范效应不断被放大、被学习，显著提升了整个群体的减重成功率。 总之，减重反弹确实是一个大难题，我们通过形成良好的依从性、选择合理的减重方式、融入适宜的减重环境，可有效降低反弹的发生率。但不要太在乎体重秤数值的改变，减重只是表象，健康生活习惯的管理才是终极目标。当然，在这种观念下，所有你期待和羡慕的结果都会如期而至。

根据一项最新研究结果显示，如果你每天饮过热的茶，患食道癌风险大大增加。这是国际《癌症杂志》上刊发的一篇研究论文结论。 该研究项目跟踪了伊朗东北部Golestan省5万名饮茶者的习惯。在10年期间，确诊了317例新增食管癌病例。 研究人员发现，那些每天在60摄氏度温度下饮用超过700毫升茶水的人患食道癌风险比不饮热茶的人高出90％。 该项目负责人Farhad Islami说“根据随访调研和研究发现，饮用热茶与食道癌风险增加存在相关性”。 美国癌症协会的数据预期，2019年，美国大约有17,650新增食道癌病例被确诊，而这些人通常喝下温度60摄氏度的热咖啡、热茶或热巧克力饮料等。在南美、亚洲和非洲，据说茶的温度可能更高些。 根据1994年那起针对麦当劳热咖啡的诉讼案所揭示情况，快餐店里热饮的温度可能更高（更烫）。麦当劳后来承认他们的咖啡是保持在82摄氏度温度左右。 虽然在伊斯兰国家，热饮为什么会导致食道癌还需要更多、更详尽的研究，比如说，茶水的温度是否是唯一的威胁吗？ 研究人员认为慢性热损伤可能会导致炎症，与此同时，致癌物质或食物或饮料中的致癌物质更容易穿透食管壁而造成致癌损伤。 2018年，在《内科学年鉴》上曾经发表过关于热饮与癌症之间的相关性结论，发现饮用热茶，加上饮酒和吸烟并用，显著增加食道癌的风险。这好像是我们一些人饭桌上的场景。 2016年，世界卫生组织(WHO)曾发表观点说：摄氏温度65度以上的咖啡、茶等饮料“可能会导致癌症”。 该研究项目的最终结论是：饮用非常热的饮料（无论是茶或咖啡）都没有任何已知好处。因此，建议人们在饮茶前还是稍微等待温凉之后饮用最合理。所以，凡事还是悠着点儿为好。